FORMULARIO DE INGRESO A ANTILLANCA


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Rut

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Patente Vehículo

    ¿Tú o algún integrante del grupo familiar a presentado alguno de los siguientes síntomas recientemente (últimas 24 horas)?

  • Fiebre (sobre 37.5 grados)
  • Tos
  • Dificultad Respiratoria
  • Dolor Torácico
  • Odinofagia (dolor de garganta al comer o tragar fluidos)
  • Mialgia (dolor muscular)
  • Escalofrios
  • Cefalea (dolor de cabeza)
  • Diarrea
  • Anosmia (pérdida de olfato)
  • Ageusia (pérdida del gusto)

  • SiNo

  • Algún miembro ha tenido contacto con un paciente Covid-19 Positivo en los últimos 7 días?
  • SINO

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